IVF of in-vitrofertilisatie, ook wel reageerbuisbevruchting genoemd, is een voortplantingstechniek waarbij een of meer eicellen buiten het lichaam worden bevrucht met zaadcellen, waarna de ontstane embryo's in de baarmoeder teruggeplaatst worden.
IVF-behandeling
De IVF-behandeling bestaat uit vier stappen:
1. Follikelstimulatie
2. Eicelpunctie
3. Fertilisatie
4. Embryo transfer
Follikelstimulatie
In een spontane cyclus komt meestal 1 eicel tot rijping na een kortdurende FSH-stijging. Door het geven van extra FSH (Follikel Stimulerend Hormoon) brengt men een groter aantal follikels en daarmee eicellen bij de vrouw tot rijping dan in een normale cyclus. Om bij in-vitrofertilisatie een goede kans op succes te verkrijgen is het van belang meerdere eicellen te kunnen 'oogsten' om uit de daaruit ontstane embryo's de beste te kunnen selecteren en terug te plaatsen. Een goede kans op succes betekent een kans die vergelijkbaar is met de kans die gezonde paren in hun meest vruchtbare jaren hebben op zwangerschap. Om te zorgen dat de extra eicellen niet tot een vroegtijdige eisprong leiden geeft men een GNRH-agonist of GNRH-antagonist.
Eicelpunctie
Door middel van controle-echo's of het meten van hormoonwaarden in het bloed, weet men wanneer de eicellen voldoende gerijpt zijn. Men zal overgaan tot de laatste stap in het rijpingsproces van de eicellen door de patiënt een hormooninjectie te laten toedienen. Precies 36 uur na deze hormoontoediening, dienen de eicellen door middel van een punctie te worden weggezogen uit de eierstok. Deze punctie gebeurt in het ziekenhuis, al dan niet onder lokale verdoving en onder echo-geleiding. Uitzonderlijk gebeurt de ingreep onder narcose.
Indien men langer wacht dan 36 uur na de hormooninjectie, zal er een spontane eisprong (ovulatie) plaatsvinden en kunnen de eicellen niet meer geoogst worden voor de IVF.
Fertilisatie
De door punctie verkregen eicellen worden vervolgens in petrischaaltjes op lichaamstemperatuur bewaard in speciale broedkasten. De eicellen worden eventueel ontdaan van hun granulosacellen, zodat de eicel zelf vrij komt te liggen en zo de eicel goed bekeken kan worden gedurende het injecteren van een zaadcel bij een ICSI procedure (zie foto).
Elke eicel wordt afzonderlijk geïsoleerd in een druppel medium. Vervolgens worden bij elke eicel vele zaadcellen, verkregen door masturbatie, toegevoegd. Men laat eicel en zaadcellen ongeveer 24 uur samen en zal daarna vaststellen of de eicellen bevrucht zijn.
In geval van bevruchting (fertilisatie) zullen de ontstane embryo's gespoeld worden en in nieuw medium geplaatst om verder te ontwikkelen. Men beschouwt de bevruchting succesvol als er zich in het embryo twee kernen bevinden en de chromosomen zich paarsgewijs schikken om tot celdeling te kunnen overgaan. Het embryo is van goede kwaliteit als het zich -afhankelijk van het moment van terugplaatsing- gelijkmatig heeft ontwikkeld gedurende drie à vijf dagen. Op dag drie hoort een goed ontwikkeld embryo zich in een 8-cellig stadium te bevinden. Voor meer info zie embryonale ontwikkeling
Embryotransfer (ET)
Uit ongeveer 80% van de geoogste eicellen ontstaat een embryo. Afhankelijk van de situatie zullen er één of meerdere van deze embryo's worden teruggeplaatst. Deze transfer gebeurt meestal op dag drie tot vier (uitersten: tweede tot vijfde dag) van de ontwikkeling van het embryo.
De patiënt krijgt progestageen om het baarmoederslijmvlies (endometrium) klaar te maken voor een innesteling. In natuurlijke omstandigheden zorgt het lege follikeltje, dat zich omvormt tot corpus luteum, voor de productie van progestageen. Gedurende de IVF behandeling stijgt de progestageenconcentratie onvoldoende door GNRH-agonist of GNRH-antagonist gebruik. Daarom is deze luteale ondersteuning noodzakelijk.
Poliklinisch worden een of twee embryo's met een dunne flexibele katheter, eventueel met hulp van echoscopie, in de baarmoederholte geplaatst. Na de terugplaatsing kan de vrouw onmiddellijk opstaan en aankleden. Gedurende de gehele IVF behandeling is dit de succesbepalende stap. Ongeveer 30 tot 35% van alle paren die een terugplaatsing krijgen worden zwanger. Dit is ongeveer 25-30% van alle paren die een IVF behandeling gestart zijn.
De keus om één of twee embryo's terug te plaatsen wordt steeds vaker bepaald op basis van de leeftijd van de vrouw en de kwaliteit van de ontstane embryo's. Op deze manier kan door middel van het terugplaatsen van één embryo (elective single embryo transfer, ESET) en mogelijk invriezen en later terugplaatsen van andere embryo's het percentage meerlingzwangerschappen sterk worden verlaagd met zoveel mogelijk een behoud van het percentage eenlingzwangerschappen.
Zwangerschap
Indien het embryo zich innestelt in de baarmoederwand, is er sprake van een zwangerschap. Dit kan worden gemeten middels de (ochtend)urine (zwangerschapstest) of het bloed. In beide gevallen wordt de HCG-waarde gemeten. Let op: sommige merken zwangerschapstesten geven een positief resultaat bij een verschillende HCG waarde. Dit kan variëren tussen 15 en 50. Om echt uitsluitsel te hebben kan ook de HCG waarde van het bloed worden gemeten. Bij een waarde > 50 is er officieel sprake van een zwangerschap.
Problemen met betrekking tot IVF
Prognose
Succespercentages zijn afhankelijk van welk eindpunt in het traject je kiest: met een urinetest geconstateerde zwangerschap, een met een echo vastgestelde zwangerschap, een zwangerschap langer dan 12 weken, een voldragen zwangerschap, of een gezond kind. Ook het gekozen startpunt is van belang: kijk je naar het aantal zwangerschappen per gestarte behandeling of kijk je naar dat aantal per punctie, of naar dat aantal per terugplaatsing. Ter verduidelijking: niet iedereen komt tot een punctie, en niet iedereen heeft na een punctie ook een terugplaatsing. Verder zijn van invloed welke indicatie er bestaat voor de behandeling. Een vrouw met afgesloten eileiders zonder bijkomende problemen in haar meest vruchtbare jaren heeft een betere kans op succes dan een vrouw aan het eind van haar vruchtbare jaren zonder duidelijke reden voor het uitblijven van een spontane zwangerschap. Zie voor de kans op zwangerschap na IVF of ICSI de site van het NVOG. http://www.nvog-documenten.nl/richtlijn/pagina.php? en kijk dan bij Voortplantingsgeneeskunde en dan bij IVF-resultaten.
Invriezen
Door de hyperstimulatie bekomt men vaak meerdere eicellen en dankzij de verbeterde technieken ontstaan vaak meerdere goed ontwikkelde embryo's. Men kan echter slechts een beperkt aantal gelijktijdig terugplaatsen. Indien mogelijk vriest men daarom de overgebleven embryo's in. Slechts embryo's die zich volstrekt normaal ontwikkelen en er volledig gaaf uit zien kunnen ingevroren worden. Hiervan komt bij ontdooiing slechts 50% weer tot verdere deling. Alle minder fraai uitziende embryo's hebben een te lage kans om te overleven, en worden dus niet ingevroren. De kansen op zwangerschap bij terugplaatsing van een ontdooid embryo zijn minder groot dan die met een vers embryo, ongeveer 10-15%.
Overtollige embryo's
Vaak zijn er overtollige embryo's die men niet meer kan terugplaatsen, bijvoorbeeld omdat het slecht ontwikkelde of genetisch afwijkende embryo's betreft. In het geval van ingevroren embryo's kan het zijn dat het paar geen kinderwens meer heeft, of dat er medische redenen zijn om geen terugplaatsing meer te doen.
Wat er met dit 'overschot' aan embryo's moet gebeuren, is onderwerp van ethische discussies. Het gebruik en mogelijk vernietigen van embryo's bij wetenschappelijk onderzoek is een bijzonder controversiele praktijk. Zo druist het onder meer in tegen de visie van de Katholieke Kerk op de waardigheid van het menselijk leven. Volgens de Katholieke Kerk moeten embryo's als bron van leven worden gevrijwaard en beschermd en is onderzoek ermee onaanvaardbaar. Inzake embryonaal stamcelonderzoek komt het in de praktijk neer op enkele tientallen cellen van enkele dagen oud. De positie van de katholieke universiteiten van België, de Katholieke Universiteit Leuven en de Université Catholique de Louvain, gaan openlijk in tegen de leer van de Katholieke Kerk.
Vaak laat men de keuze aan de 'ouders' of de embryo's vernietigd dienen te worden of dat de embryo's mogen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek.
In Nederland is embryodonatie niet toegestaan.
Meerlingen
Omdat de slaagkansen voor zwangerschap laag waren, plaatste men in het verleden meerdere embryo's gelijktijdig terug in de hoop toch een zwangerschap te bekomen. Hierdoor ontstonden geregeld meerlingzwangerschappen. In de natuurlijke zwangerschappen komen twee- en meerlingen zelden voor. Een meerling heeft een verhoogde kans op complicaties tijdens de zwangerschap, rond de geboorte en tijdens de neonatale periode. Zo treedt er vaker een vroeggeboorte op, is het geboortegewicht van deze kinderen gemiddeld een stuk lager dan bij de doorsnee populatie, zijn er vaker aangeboren afwijkingen, enzoverder. De extra medische kosten voor deze bijkomende verzorging en opvolging van meerlingen heeft in België geleid tot een specifieke wetgeving voor IVF (zie verder).
Afwijkingen
Onderzoek naar IVF-kinderen heeft aangetoond dat -ondanks de fertiliteitsproblemen van het ouderpaar- er een verwaarloosbare stijging is van het aantal aangeboren afwijkingen bij deze kinderen ten opzichte van kinderen die op natuurlijke wijze zijn verwekt.
Sinds 1998 kunnen mensen met een ernstige erfelijke aandoening dankzij pre-implantatie genetische diagnostiek de embryo's laten testen op hun genetische afwijking. Enkel embryo's die geen drager zijn van het zieke gen worden teruggeplaatst in de baarmoeder.
Wetgeving rond IVF
In Nederland worden nooit meer dan 2 embryo’s teruggeplaatst, afhankelijk van leeftijd en embryokwaliteit. Ook in Nederland neigt men steeds meer 1 embryo terug te plaatsen, maar het paar heeft in principe een keus tussen 1 of 2 embryo's. In België is er een wet van kracht die vrouwen onder de 36 jaar verbiedt om meer dan één embryo gelijktijdig terug te plaatsen. Pas na drie pogingen zonder zwangerschap of wanneer de leeftijd van de vrouw minimaal 36 jaar is, mogen er 2 embryo's worden teruggeplaatst. Op deze manier vermijdt men het hoge aantal tweelingen bij IVF. De meerkost die uitgespaard wordt voor de verzorging van deze meerlingen, zorgt ervoor dat met deze regeling tot zes IVF-pogingen per vrouw kunnen worden terugbetaald door de ziekteverzekering.
Morele implicaties
- worden in België polariserend bekeken door twee universiteiten:
in het UZ Brussel, verbonden aan de VUB krijgen alle vrouwen en koppels, ongeacht sociale en culturele achtergrond, godsdienst, burgelijke stand of seksuele geaardheid, een eerlijke kans tot counseling waarna bij positief advies kan overgegaan worden tot de gepaste behandeling. Er wordt altijd een leeftijdsgrens van 43 jaar voor de vrouw in acht genomen.
de Katholieke Universiteit Leuven of de KULeuven luisteren naar de vraag van de patiënt maar voeren niet noodzakelijk zomaar uit. Men behandelt slechts heteroseksuele paren met een stabiele relatie, niet bij lesbische paren of alleenstaande vrouwen.
beide onderzoekscentra doen aan embryo-selectie voor tot inplanting wordt overgegaan (bij drager van ziektes). Foetussen worden ook gescreend en bij ernstige afwijkingen bestaat de mogelijkheid tot abortus. Beide centra doen aan fertiliteitsbevorderende heelkunde, medisch begeleide bevruchting en pre-implantatie genetisch onderzoek.
Zie ook ICSI en kunstmatige inseminatie (KI)
